様式第23号（第15条関係）
再交付申請書
年　月　日　
北上地区消防組合
管理者　北上市長　様
申請者
住所
氏名
電話
	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日	年　月　日　	許可番号	第　　号	
完成検査年月日	年　月　日　	完成検査番号	第　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱い所の区分		
危険物の類、
品名、最大数量		
上記の施設に係る	許　可　書
タンク検査済証	を、	亡　失・滅　失
汚　損・破　損	したので、再交付	
を申請します。	
※　受付欄	※　処理欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。