様式第21号（第14条関係）

第　　　　　号

危　険　物　仮　貯　蔵　・　仮　取　扱　承　認　書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった危険物の仮貯蔵・仮取扱については、下記のとおり承認します。

住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北上地区消防組合消防本部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消防長　　　　　　　　　　

記

１　場所

２　類別・品名・数量

３　期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

４　守るべき事項