様式第17号（第12条関係）

資　料　提　出　書
　　　　年　　　月　　　日
北上地区消防組合
　管理者　北上市長　様
提出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
設置者	住所	電　話　　　　　　　　	
	氏名		
設置場所		
許可年月日	年　月　日	許可番号		
完成年月日	年　月　日	検査番号		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
変更内容	１設　備　　２設置者住所氏名　　３運営者　　４その他	
		
※　受　付　欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
３　必要に応じて、内容を確認できる資料を添付すること。