様式第16号（第11条関係）

危　険　物　製　造　所　等　休　止　届

　　年　　　月　　　日
北上地区消防組合
　管理者　北上市長　様
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

設置者	住所		電話	
	氏名		
設置場所		
設置許可年月日		許可番号		
完成検査年月日		検査番号		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類、
品名、最大数量		
使用休止期間		
休止の理由		
備考		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。