様式第12号（第７条関係）
北上地区消防組合指令　　第　　　　号

漏れの点検期間延長不承認通知書
 
住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名
 
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　の漏れの点検に係る期間の延長については、下記の理由により承認しない。

年　　月　　日
北上地区消防組合
管理者　北上市長　　　　　　　　　　

記
１　点検対象

２　設置場所
 
３　理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。