様式第８号（第５条関係）
北上地区消防組合指令　　第　　　　号

危険物製造所等仮使用承認取消通知書
 
住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名
 
　　　　　年　　月　　日付け北上地区消防組合指令　　第　　　　号による仮使用承認については、下記の理由によりこれを取り消す。
　なお、交付された危険物製造所等仮使用承認書は返却すること。
 
年　　月　　日
北上地区消防組合
管理者　北上市長　　　　　　　　　　

記
　理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。