様式第６号（第５条関係）
北上地区消防組合指令　　第　　　　号

危険物製造所等仮使用承認書

住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名

設置場所

設置の許可年月日
及び許可番号

製造所等の別

　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった上記の危険物　　　の仮使用について承認します。
　なお、仮使用期間中は、下記の事項を遵守してください。

　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　北上地区消防組合
　管理者　北上市長　　　　　　　　　

記

１　下記の様式で掲示板を作成し、当該危険物施設の見やすい場所に掲げること。

消防法による仮使用承認済	
製造所等の別	
25センチメートル以上

	貯蔵所又は取扱所の区分		
承認年月日
番号	　　　　　年　　月　　日
　北上地区消防組合指令　　第　　号	
承認行政庁名	　北　上　地　区　消　防　組　合	

35センチメートル以上

２　仮使用期間中は、工事の安全対策に万全を期すること。