様式第５号（第４条関係）
北上地区消防組合指令　　第　　　　号

完成検査前検査不適合通知書
 
住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名
 
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　　　　の完成検査前検査（　　　　）を行った結果、下記のとおり消防法第10条第４項の規定に基づく政令で定める技術上の基準に適合しない、又は許可内容と異なると認めたので通知する。

年　　月　　日
北上地区消防組合
管理者　北上市長　　　　　　　　　　

記
　理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。