様式第24号（第16条関係）
申請・許可等の取下げ届出書
年　　月　　日
北上地区消防組合
　管理者又は消防長　様
届出者
住　所
氏　名
電　話
	
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
申請の内容	□仮貯蔵又は仮取扱承認　　□設置又は変更許可　　□完成検査
□仮使用承認　　　　　　　□完成検査前検査　　　□保安検査	
申請年月日	年　　　月　　日	申請受付番号	第　　　号	
※許可（承認）年月日	年　　　月　　日	※許可（承認）番号	第　　　号	
取下げの理由		
※※　受付欄	※※　処理欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　設置又は変更許可、完成検査、仮使用承認、完成検査前検査及び保安検査の申請に係る取下げの場合は管理者に、仮貯蔵又は仮取扱承認の申請に係る取下げの場合は消防長にそれぞれ届け出ること。
　　　３　仮貯蔵又は仮取扱承認の申請に係る取下げの場合、製造所等の別及び貯蔵所又は取扱所の区分の欄は記入しないこと。
　　　４　許可又は承認受けた後に取下げを届け出る場合は、※印の欄を記入し、当該許可書又は承認書を添付すること。
　　　５　※※印の欄は、記入しないこと。