様式第３号の４（第２条の２関係）
北上地区消防組合指令　　第　　　　号

危険物基準の特例不承認通知書

住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった危険物基準の特例については、下記の理由により承認しない。

年　　月　　日
北上地区消防組合
管理者　北上市長　　　　　　　　　　

記
１　区分

２　設置場所

３　不承認理由

　(備考)
　　　様式の下欄には、教示について記載することができる。