様式第３号の３（第２条の２関係）

危険物基準の特例適用承認書
北上地区消防組合指令　　第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
北上地区消防組合
管理者　北上市長　　　　　　　　　

　　　年　月　日付けで申請のあった下記の危険物製造所等に係る危険物の規制に関する政令第23条の適用について承認します。

記	
設　置　場　所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
適用を受ける　　　　位置、構造又は設備	

	
適　用　内　容