様式第３号の２（第２条の２関係）

危険物基準の特例適用申請書

年　　月　　日　
　北上地区消防組合
　　管理者　北上市長　様
申請者
　住　所
　氏　名
　電　話

下記の内容について、危険物の規制に関する政令第23条に規定する基準の特例の適用を受けたいので申請します。
記
設置者	住　所		
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の種類･品名･数量等		
適用を受けようとする位置、構造又は設備		
適用を受けようとする理由		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。
　３　必要により、図書・資料等を添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。