様式第32号（第43条関係）
代　執　行　執　行　責　任　者　証

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職・氏名

　上記の者は、　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号の代執行令書に定める代執行の執行責任者であることを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

北上地区消防組合　　　　　　　　　　　　　　
管理者又は消防(署)長　　　　　　　　　　印