様式第31号（第43条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

住　所
氏　名　　　　　　　　　　様

北上地区消防組合　　　　　　　　　　　　　　
管理者又は消防(署)長　　　　　　　　　　印

代　執　行　費　用　納　付　命　令　書

所在地
名　称
用途又は製造所等の別

　　　　　　　　年　　月　　日付　第　　　号の代執行令書による代執行に要した費用の金額が決定したので、行政代執行法第５条の規定に基づき、代執行費を次のとおり納付するよう命令する。
　なお、指定された期日までに納付しないときは、国税滞納処分の例により徴収されることを申し添える。

記

命令事項
　１　納付期日
　２　納付金額　　金　　　　　　　　　円
　３　納付方法
　４　代執行　　　　　　年　　月　　日施行

教示