様式第30号（第43条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

住　所
氏　名　　　　　　　　　　様

北上地区消防組合　　　　　　　　　　　　　　
管理者又は消防(署)長　　　　　　　　　　印

代　　執　　行　　令　　書

所在地
名　称
用途又は製造所等の別

　上記対象物について、　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により戒告したが、履行していない。
　よって行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を次のとおり行うこととしたので、同法第３条第２項の規定に基づき通知する。
　なお、代執行に要するすべての費用を同法第５条の規定に基づき徴収する。
　また、代執行により生ずる損害については、一切のその責任を負わないことを申し添える。

記

通知事項
　１　代執行の期日
　２　代執行の執行責任者（職・氏名）
　３　代執行に要する費用の概算見積額　　金　　　　　　　　円
　４　代執行の内容

教示