様式第29号（第43条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　様

北上地区消防組合　　　　　　　　　　　　　　
管理者又は消防(署)長　　　　　　　　　　印

戒　　　　　告　　　　　書

所在地
名　称
用途又は製造所等の別

　上記対象物は、消防法第　　　条の規定に違反すると認めるので、同法第　　　条の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付け　第　　　号により　　　　年　　月　　日までに　　　　　　することを命じたが、履行していない。
　よって、　　　　　年　　月　　日までに前記命令を履行しないときは、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を行うこととしたので、同法第３条第１項の規定に基づき、戒告する。
　なお、代執行に要するすべての費用を同法第５条の規定に基づき徴収する。
　また、代執行により生ずる損害については、一切その責任を負わないことを申し添える。

教示