様式第27号（第40条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

北上地区消防組合　　　　　　　　　　　　　　
管理者又は消防(署)長　　　　　　　　　　印

告　　　　　発　　　　　書

　次の犯罪があると思料するので、刑事訴訟第239条第２項の規定に基づき、関係資料を添えて告発します。

記

１　被告発人

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　参考事項

７　意　見