様式第17号（第29条関係）
年　　月　　日

　北上地区消防組合
　　管理者又は消防(署)長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

受　　　　　領　　　　　書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号の　　　　　書は、確かに受領しました。