様式第12号（第23条関係）
消防用設備等点検報告改修計画書

年　　月　　日
　北上地区消防組合
消防署長　様
名　　　称　　
所　在　地　　
電　　　話　
関　係　者
職・氏　名

年　　月　　日に提出した消防用設備等点検結果報告書の不備内容の改修及び改修計画については、次のとおりです。

設　備　名	点検項目・不良内容	改　修　内　容	　改修日又は改修予定日