様式第10号（第21条関係）
防火対象物点検報告改修計画書

　年　　月　　日　
　北上地区消防組合
消防署長　様
名　　　称　
所　在　地　　
電　　　話　
管理権原者
職・氏　名

年　　月　　日に提出した防火対象物点検結果報告書の不備内容の改修及び改修計画については、次のとおりです。

点　検　項　目	不　備　内　容	改　修　状　況	改修日又は
改修予定日