様式第９号（第20条関係）
第　　号
年　月　日
住　所
氏名　　　　　　様

北上地区消防組合　　　
　　　管理者又は消防署長　　　　　印

提出資料保管書

　　　年　月　日あなたから提出された下記資料を保管したので本書を交付します。

記

上記資料については、還付を受け、受領しました。

年　月　日

受領者