様式第６号（第19条関係）
第　　号
年　月　日
住　所
氏名　　　　　　様

北上地区消防組合　　
　　　消防署長　　　　　　　印

報告徴収書

火災予防のために必要があると認めるので、消防法第４条第１項により下記事項について　　　年　　月　　日までに　　　消防署へ文書をもって報告するよう要求します。
なお、理由なく報告せず、又は虚偽の報告をした者は、消防法第44条の規定により処罰されることがあります。

記

教示