様式第３号の２(第14条関係)
第　　号　
年　月　日　
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

北上地区消防組合　　　　　　　　　　
消防署長　　　　　　　　　印

任意出頭要請書

　所在地
　名称
　用途又は製造所等の別

　上記対象物についてお尋ねしたいことがありますので、次により出頭されるようお願いします。

記

１　出頭要請日時

２　出頭要請場所

３　お尋ねしたい事項

４　持参していただきたい書類等

※　指定された日時に出頭することができないときは、　　消防署(電話　　　　)に連絡をお願いします。