様式第14号（第27条関係）

供　述　調　書（　　回）

住　所
職業（職）
氏　名
年　齢　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（　　歳）

上記の者は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　につき
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　において、本職に対し、任意に次のとおり供述した。