様式第13号（第27条関係）
年　月　日
　消防(署)長　様
所　属
階　級
　　　　　氏　名　　　　　　　　　印　

違反調査報告書

違反者	住所		
	氏名		職業
・
年齢		
対象物の状況	所在地		
	名称		構造
・
規模		
	用途		対象物番号		
違反事実		
違反条項		
違反の発生事由
経過・背景
関係者の動向等		
過去の違反処理経過		
参考事項
（査察経過等）		
違反処理の内容
警告・命令
留保の理由
違反通告措置等		行政手続法の適用	
		１　弁明
２　不要