様式第14号（第８条関係）

収　　　　去　　　　証

住所又は
事業所所在地

氏名又は
名称及び代表者名

収去場所

品名数量

消防法第16条の５第１項の規定により収去します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北上地区消防組合
　職
　氏名　　　　　　　　　　　㊞