様式第５号(第６条関係)

公表該当違反是正報告書
年　　月　　日

消防長　様

消防署長
　次の防火対象物の公表該当違反について是正を確認したので報告します。

防火対象物の名称・所在地	名　称		
	所在地		
公表該当違反に関する事項	　□屋内消火栓設備　　□スプリンクラー設備　　□自動火災報知設備	
是正した事項	□屋内消火栓設備　　□スプリンクラー設備　　□自動火災報知設備	
公表日	年　　　月　　　日	
公表該当違反の是正確認日	年　　　月　　　日	
是正方法		
備考