様式第２号（第４条関係）

公表該当違反報告書
年　月　日

消防長　様

消防署長

次の防火対象物の公表通知書を交付したので報告します。

防火対象物の名称・所在地	名　称		
	所在地		
防火対象物の
状　　　　況	用　途	(　　)項　　	構造		階　層
（地上/地下）	/	
	建築面積	㎡	延べ面積	㎡	
公表該当違反に関する事項	□屋内消火栓設備　　　□スプリンクラー設備　　　□自動火災報知設備	
立入検査
及び公表等	立入検査実施日	立入検査結果及び
公表通知書交付日	公表予定日	
	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
適　　　用		
備考　公表通知書（写し）及び必要に応じて参考資料を添付すること。